Císařský řez – nebezpečí

Ačkoli podle tradice získal císařský řez své jméno proto, že tak přišel na svět Julius Caesar, je to ve skutečnosti ne­možné. V oněch dnech byl chirurgický způsob porodu zřejmě vždy pro matku osudný. Takže i když by Julius mohl takový zákrok přežít, jeho matka by ho určitě nepřežila – a je známo, že Caesarova matka žila ještě mnoho let po jeho narození.

Dnes jsou ovšem císařské řezy pro matku téměř tak bezpečné jako přirozené porody vaginální cestou a při těžkých porodech nebo při závažných poruchách plodu jsou často tím nejbezpečnějším způsobem jak dítě rychle vybavit z dělohy. I když je císařský řez technicky považován za velkou chirurgii, jsou jeho rizika relativně menší – jsou například bližší riziku tonziiektomie než riziku operace žlučníku – a lze je všeobecné dobře zvládat.

Císařské řezy nejsou v zásadě ne bezpečné ani pro dítě. Je-li chirurgický porod skutečně nutný, přijde dítě na svět stejně bezpečně jako vaginální ces tou nebo možná ještě bezpečněji. Každý rok jsou tisíce dětí, které by nepřežily cestu normálním porodním kanálem (anebo by ji přežily poškozené), vyba­veny z břicha matky chirurgicky.Ve většině parametrů se děti naro­zené císařským řezem neliší od dětí narozených normální cestou, i když na samém začátku mají trochu odlišný vzhled. Protože se nemusí přizpůsobo­vat pevným hranicím pánevní cesty, jsou jejich hlavičky krásně kulaté a nikoli vzhůru zašpičatělé. Apgar skó­re, hodnotící stav novorozence minutu a pět minut po porodu, je srovnatelné u dětí narozených normálně i u dětí narozených císařským řezem.

Děti narozené císařským řezem mají malou nevýhodu v tom, že během porodu nebyl z jejich dýchacích cest vymačkán nadbytek hlenu, ale ten lze po porodu snadno odsát. Ačkoli během chirurgic­kého porodu občas dojde k menším oděrkám, zvláště je-li dítě v poloze kon­cem pánevním nebo pokud právě praskly plodové blány, stává se pouze velmi vzácně, že při tomto způsobu porodu dojde k vážnějšímu poškození dítěte – méně často než při porodu vaginální cestou.Někdy mívá matka, která porodila císařským řezem, pocity nevůle, které dočasně ruší vytváření vzájemné vazby: může pociťovat nechuť k dítěti, které ji připravilo o prožitek z porodu, na který se těšila, a způsobilo takový zásah do jejího těla. Může žárlit na matky, které rodily „přirozeně“. Také může mít pocity viny kvůli tomu, co vnímá jako „selhání“ v záležitosti porodu.

Nebo může nesprávně usuzovat, že dítě naro­zené císařským řezem je neobyčejně křehké (velmi málo dětí takových sku­tečně je), a přehnaně o ně pečuje. Všechny tyto pocity mohou být škod­livé a mohou bránit nové mamince v časném potěšení a vytváření vazby k dítěti. Pokud k tomu dojde, je důle­žité tomu čelit a vyřešit to, třeba s pomocí psychologa. Často se ovšem lze takovému postoji vyhnout hned od začátku – ještě než porod vůbec začne. Jednak pochopením, že se způsob, kte­rým se dítě narodí, nijak neodrazí na vás nebo na vašem dítěti, jednak zajiš­těním, aby je-li porod chirurgickou ces­tou nutný, nenarušil vazbu mezi rodič­kou a dítětem.

Dlouho před porodem řekněte svému lékaři, že pokud poro­díte císařským řezem, ráda byste podr­žela, nebo dokonce nakojila své dítě ješ­tě na operačním stole, nebo pokud to není možné, na pooperačním pokoji. Upřesněte svá přání v porodním plánu, pokud jej máte. Najděte si také příležitost zeptat se na způsob zacházení s dětmi narozenými císař­ským řezem. Někdy totiž nemocnice požaduje, aby všechny děti narozené císařským řezem strávily několik prv­ních dnů na novorozenecké jednotce intenzivní péče. Pokud přednesete své závažné důvody racionální, klidnou ces­tou, může se vám podařit získat z tako­vých pravidel výjimku.

Pokud nezvládnete dobrá předse­vzetí a budete příliš unavená, než aby­ste navazovala závažné vztahy matky s dítětem (a mnoho žen unavených je, ať už rodily vaginální nebo chirurgic­kou cestou), nebo pokud vaše dítě potřebuje na čas sledování nebo péči na novorozenecké jednotce intenziv­ní péče, netrapte se. Neexistují důka­zy, že pouto mezi matkou a dítětem musí být navázáno ihned po porodu

„ Vždy jsem si přála prožít úplný při­rozený porod, ale bojím se, že poro­dím císařským řezem.“

Pokud je císařský řez tak bezpečný a někdy i život zachraňující, proč se většina těhotných žen hrozí vyhlídky, že k němu dojde? Částečně proto, že velká chirurgie stále vzbuzuje hrůzu, i když jde o běžný výkon s velmi níz­kým rizikem. Ale nejvíc proto, že vět­šina budoucích maminek tráví měsíce přípravou na přirozený porod a někte­rým ani na mysl nepřijde možnost, že by mohly rodit chirurgickou cestou. Hltají knížky o porodu, ale obcházejí kapitoly o císařském řezu.

V těhoten­ských kurzech kladou tucty otázek o přirozeném porodu, ale váhají se zeptat na chirurgický porod. Teší se, že budou držet za ruku manžela, když budou funět a dačit své dítě na svět, a ne že budou ležet pasivně a pravděpo­dobně v bezvědomí, zatímco jejich dítě bude vybavováno sterilními nástroji. Když jsou náhle postaveny před fakt císařského řezu, mají pocit, že jsou zba­veny kontroly nad porodem svého dítěte a prožitku porodu, který si na­plánovaly. Někdy pocity zklamání, marnosti, hněvu a viny spolu s lékař­skou technologií předpovídají spojení porodu a poporodního období.

Ovšem to všechno není správné ani logické. Je možné udělat řadu kroků, aby vyhlídka na císařský řez byla méně hrozivá. I když nemáte důvod předpokládat, že by vaše těhotenství mohlo skončit císařským řezem, pou­čit se o všem, co se jej týká, ještě dlouho před porodem – od svého lékaře, v těhotenském kurzu a čtením – vám pomůže se připravit a zmírní vaše obavy. Pokud máte nějaký důvod se domnívat, že císařský řez bude prav­děpodobně nezbytný, tím více se doma vzdělávejte a nechtě se poučit svým lékařem nebo porodní sestrou.

Dozvědět se co nejvíce o ds.iř.knu řezu má další výhodu. Umožní váni n předpokladu, že jeho použití není vylila dově nutné – informované si pohovořil s lékařem, zda by doporučil císařský řev před začátkem nebo až během porod nich bolestí. Ať už se připravujete na plánovaný císařský řez nebo pouze na jeho možnost, existuje stále spousta záležitostí, o nichž byste si před začátkem porodu chtěla pohovořit se svým lékaře n i nebo s lékařem, se kterým je ve spojení vale porodní asistentka. Nenechte se odbýt ujištěním, že vy pravděpodobně vůbec nebudete císařský řez potřebovat, vysvětlete jim, že chcete být na tuto možnost připravena.

Řekněte lékaři, že chcete být součástí týmu, který bude rozhodovat (dovolí-li to čas), pokud by se uvažovalo o nutnosti císařského řezu. Většina těhotných žen by si samo­zřejmě nevybrala jako způsob porodu císařský řez a alespoň čtyři z pěti si přejí ukončit těhotenství normálním přiroze­ným porodem. Ale ty rodičky, kterým se to nepodaří, nemají žádný důvod ke zklamání nebo pocitům provinění či selhání. A porod (ať už normální nebo chirurgický, s medikací nebo bez ní), jehož výsledkem je zdravá matka i dítě, znamená jednoznačný úspěch.

„Proč je dnes tak velký počet porodů císařským řežemi“

Nejvyšší počet císařských řezů z prů­myslově rozvinutých zemí je v USA, ale i tak není tak vysoký, jak býval dříve. V osmdesátých letech dva­cátého století vystoupil počet císařských řezů na téměř 25 procent všech porodů z původní hodnoty pěti procent v sedm­desátých letech. V roce 1996 poklesl na 20 procent, pak začal opět stoupat. Nyní tvoří běžně asi 22 procent všech porodů (v některých porodnicích je vyšší, v ji­ných nižší). Je to kromě jiného proto, že přibývá rizikových těhotenství. K vysokému počin císařských řezu přispívají četné faktory, kterých je stále vysoký počet, o většině z nich lze dis­kutovat.

Změny v porodnické praxi.

Císař­ský řez se stal nesmírně rychlou a bez­pečnou volbou při různých komplika­cích. V mnohých případech může být matka během chirurgického porodu vzhůru. Za druhé monitorování plodu a nejrůznější další testy mohou přesněji (i když ne neomylně) stanovit, zda je plod v pořádku a zda porod maximál­ně urychlit.

Za třetí stoupl počet budoucích matek, jejichž přibývání na váze pře­stoupilo doporučenou hranici 12 až 17 kg a u nichž je možno očekávat více vel­kých dětí, jejichž porod vaginální ces­tou by mohl být obtížnější. I když ponechat přírodu nasadit její vlastní tempo bývá někdy lepší než spěchat I prostřižením vaku blan, podáváním oxytocinu a použitím kleští, může při­rozený porod vyústit ve zdržení porod­ních kontrakcí a vést k císařskému řezu.

Navíc přibývá císařských řezů u porodu starších žen a u žen s chronickými zdra­votními problémy, které jsou nyní schopné zvládnout úspěšně těhotenství, ale budou s větší pravděpodobností potřebovat císařský řez. A konečně vel­kým faktorem ve zvyšování počtu císař­ských řezů je opakovaný císařský řez. I když je porod vaginální cestou po císařském řezu stále považován za usku­tečnitelný, mnozí lékaři z nejrůznějších důvodů raději volí plánovaný chirur­gický způsob porodu.

Příprava a postoj lékaře.

I když se lékařská veřejnost trvale snaží snížit počet císařských řezů, které nejsou nezbytné, systém ještě zdaleka není dokonalý. Například lékař, který není dostatečně zkušený ve sledování plodu na monitoru, se může rozhodnout pro vést císařský řez, když se na něm náhle objeví nepříznivý obraz. Nebo lékař obávající se zanedbání povinné péče provede císařský řez, když se mu zdá, že budou při normálním porodu nějaké problémy. Více soudních pří proti léka­řům je však vedeno proto, že nepro­vedli císařský řez a následkem toho byl výsledek špatný.

Postoj matky.

Protože je císařský řez relativně bezpečný a může zabránit porodním bolestem a možnému pora­nění během přirozeného porodu (ačkoli je toto riziko velmi malé), dávají mu některé ženy (zvláště ty, které už jednou císařským řezem rodily) před­nost před přirozeným porodem.

Bezpečnost matky nebo dítěte.

Většina lékařů provádí císařský řez ne pro jeho výhodnost nebo pro peníze či ze strachu ze zanedbání povinné péče, ale proto, že se podle výsledku některých studií domnívají, že je za určitých okolností císařský řez tím nejlepším způsobem, jak chránit mat­ku nebo dítě. Navzdory mnohým rozumným důvodům svědčícím pro císařský řez se lékařská komunita vše­obecně shoduje na tom, že se v sou­časné době provádí významný počet císařských řezů zbytečně. Aby se trvale snižoval počet císařských řezů, doporučují mnohé pojišťovny, porod­nice, lékařské společnosti a jiné orga­nizace i jednotlivci splnění následují­cích podmínek:

Pokud je to možné, získat ještě další názor před provedením císařského řezu.

Zkusit nechat probíhat první dobu porodní u všech žen, které již císař­ský řez měly, ale vyhovují kriteriím pro vaginální porod, včetně toho, že porod nebude uměle vyvoláván.

Mít větší trpělivost před provedením chirurgického zákroku při pomalé první době porodní nebo dlouhé vypuzovací době, zvláště u žen, které mají epidurální znecitlivění. Předpokladem ovšem je, že matka i dítě jsou v pořádku.

Lepší proškolení lékařů v interpretaci monitorování plodu, aby se chirurgický zákrok neprováděl zbytečně.

Použití různých spolehlivých metod (například sledování plodu elektro­dami na kůži hlavy, akustické stimu­lace k potvrzení poru­chy plodu.

Pokud výsledky monitorování nejsou jednoznačné, mělo by se použít osob­ního nebo telefonického kontaktu s odborníkem, pak teprve definitivně rozhodnout.

Ustavení kontrolní komise odbor­ných lékařů, která bude dodateč­ně zkoumat všechny první císař­ské řezy; pokud se zjistí, že lé­kař provedl operaci zcela zbytečně, bude proti němu zavedeno discipli­nární řízení.

Mít po ruce jen pro rodičku vyškole­nou ošetřovatelku během první porodní doby. To pravděpodobně sníží riziko chirurgického zásahu tím, že ošetřovatelka ženě pomůže se v porodních bolestech lépe uvol­nit a tím se zvýší účinnost jejího zvládání kontrakcí.

Lepší zácvik mladých lékařů v pro­blému vaginálních porodů po poro­du císařským řezem, zevního obratu hlavičky (k obracení dítěte v poloze pánevním koncem) a použití kleští nebo vakuové extrakce.

„Dozvíte se již předem, že budete rodit císařským řezem, nebo je tu obvyklé až v poslední minuté?“

Většina žen neví, bude-li rodit císařským řezem, až do doby, kdy u| skutečně začaly porodní bolesti. Někdy ovšem může být císařský řez plánován již předem, pokud je indikace jasná, Nejběžnější takové indikace jsou:

Již jednou provedený císařský řez, pokud důvod pro něj stále existuje a nelze jej překonat (například onemocnění matky nebo abnormální tvar pánve)

Předchozí císařský řez s klasickým vertikálním rozříznutím dělohy, který může během porodu prasknou i spíše než nízko uložený horizontálu! řez. Typ incize (rozříznutí) dělohy nemusí mít nic společného s typem incize břišní stěny – takže pokud to nevíte jistě, měla byste se spojit s lékařem, který prováděl původní zákrok, nebo nechat zkontrolovat své staré lékařské záznamy, abyste bylo jasné, o jaký druh řezu šlo

Vyvolávání porodu u ženy, která posledně rodila císařským řezem.

Onemocnění nebo abnormalita plo­du, pro kterou by byl porod normál­ní cestou nepřijatelně rizikový nebo traumatický

Cukrovka matky v případech, kdy je předčasný porod považován za nutný a je zjištěno, že hrdlo ještě není při­praveno k vyvolání porodu

Ostatní choroby matky (srdeční one­mocnění a těžké poruchy dýchání), pokud lékař rozhodne, že normální porod vaginální cestou by byl riskantní

Infekce matky HIV , která se můžec při porodu vaginální cestou přenést na dítě

Aktivní herpetická infekce, zvláště primární, pokud jsou známky postižení hrdla děložního a genitálu ;i aktivní kožní vysev nelze překrýt a izolovat od porodních cest při vagi­nálním porodu

Placenta praevia (když placenta čás­tečně nebo úplně uzavírá hrdlo děložní, protože se může při porodních bolestech předčasně odtrhnout a vyvolat krvácení

Odtržení placenty od děložní stěny, kdy je plod v nebezpečí, nebude-li porod okamžitý

Pravděpodobná disproporce hlavičky a pánve, kdy se předpokládá, že je hlavička plodu příliš velká, aby moh­la projít matčinou pánví, buď podle rozměrů dítěte zjištěných ultrazvukovým vyšetřením a rozměrů pánve podle rtg vyšetření, nebo CT, event. měření pelvimetrem. Ačkoli ultrazvukové zobrazení dítěte nebo pelvimetrie samy o sobě nemohou správně problém zhodnotit, pozitivní výsledek kombinace obou testů je nutno vzít v úvahu.

Jsou však ještě další indikace pou­kazující předem na možnost, ne však nutně na jistotu císařského řezu:

Hypertenze matky nebo onemocnění ledvin, jestliže se zjistí, že by matka nesnesla zátěž porodních kontrakcí.

Neobvyklá poloha dítěte, například poloha nožičkou napřed, poloha koncem pánevním nebo příčná poloha (napřed ramínkem), které mohou znesnadnit přirozený porod vaginální cestou nebo jej úplně zne­možnit

Císařské řezy mohou také být roz­hodnuty před počátkem porodu, je-li nutný okamžitý porod a buď již není čas na jeho vyvolání, nebo se předpo­kládá, že matka nebo dítě nejsou schopny snést jeho zátěž. K tomuto rozhodnutí mohou vést některé dále uvedené důvody:

Preeklampsie nebo eklampsie, která neodpovídá na léčbu

Přenošený plod, když se prostředí v děloze začíná zhoršova

Těžké poruchy z vyčerpání plodu nebo matky, ať už z jakéhokoli dů­voduVe většině případů však až do sku­tečných porodních kontrakcí není zřejmá potřeba císařského řezu. K nej­častějším důvodům patří:

Selhání postupu porodních kontrakcí v první době porodní (hrdlo se dosta­tečně rychle neotvírá) po 16 až 18 hodinách (někteří odborníci čekají déle) nebo prodloužená druhá, vypu­zovací doba, zvláště když dítě nebo matka nejsou v pořádku. Ve většině případů lékaři povzbuzují zpomalené kontrakce oxytocinem, dříve než se uchýlí k císařskému řezu

Závažné ohrožení plodu signalizo­vané na monitoru nebo jinými testy stavu plodu

Vyhřeznutí pupeční šňůry. Pokud dojde k jejímu stlačení, je zastaven přívod kyslíku k plodu a dítě je smrtelně ohroženo

Prasklá děloha, která může být pro plod smrtelná, pokud není okamžitě proveden chirurgický porod

Včas nediagnostikovaná placenta praevia nebo odtržení placenty, zvláště je-li riziko nadměrného krvácení

Pokud vám lékař řekne, že je ve vašem případě císařský řez nezbytný, požádejte o podrobné vysvětlení dů­vodů. Také se zeptejte, neexistují-li pro vás nějaké jiné alternativy. V závislosti na okolnostech je pokus o první (ote­vírací) porodní dobu často možný. Pokud se z vyšetření vrátíte nespokojena s důvody uváděnými pro císařský řez, měla byste požádat o možnost vyslechnout mínění jiného odborníka. Různí lékaři totiž často používají různých postupů, jde-li o plánování chirurgic­kých zákroků.