Prostředky proti bolestem

Během porodních bolestí a vlastního porodu (první i druhé doby po­rodní) se používají nejrůznější anestetika (látky vyvolávající ztrátu citlivosti), analgetika (látky snižující bolest) a ataraktika (trankvilizéry – zklidňující léky). Druh léku, který bude podán, je-li nějaký nutno použít, závisí na stupni porodních bolestí, na tom, čemu dává přednost pacientka (nejde-li o první pomoc), na anamnéze rodičky a na jejím současném stavu a současném stavu dítěte, stejně jako na zkušenostech a zvyklostech porodníka nebo anesteziologa. Jak bude lék účinný, to závisí na pacientce (různé léky působí na různé pacienty různě), na dávkování a jiných faktorech. Velmi vzácně neúčinkuje podaný lék tak, jak má, a poskytne pouze nepatrnou nebo vůbec žádnou úlevu. Úlevy při porod­ních bolestech se nejběžněji dosáhne epidurální analgezií nebo podáním petidinu, ale existuje mnoho dalších dostupných prostředků, ať už tradičních nebo po­cházejících z rozrůstající se oblasti doplň­kové a alternativní medicíny.

Epidurální analgezie.

Epidurální analgezie – znecitlivění regionálních nervů – se používá jak při porodu přirozenou cestou, tak při císařském řezu; je to jedna z nej­populárnějších anestetických metod ke zmírnění porodních bolestí. Mnohé ženy dávají přednost epidurální analgezii před ostatními typy přípravků a postupů proti bolestem. Používá se v průměru u více než 30 % žen rodících v porodnicích. Hlav­ními důvody pro její stále rostoucí popu­laritu jsou relativní bezpečnost (k dosažení požadovaného účinku je zapotřebí méně léku), poměrně snadné provádění a vyho­vující výsledky pro pacientku (úleva od bolestí v dolní polovině těla, která váni dovoluje být během porodu vzhůru a do­statečně čilá, abyste mohla pozdravit své dítě, hned jak se narodí).

Předtím, než se provádí epidurální analgezie, je zavedena nitrožilní infuze tekutiny, aby se předešlo problémům s níz­kým krevním tlakem, který bývá u někte­rých žen vedlejším účinkem tohoto znecitlivění. V některých porodnicích (podle zvyklostí) bývá buď bezprostředně před, nebo po provedení epidurální analgezie zavedena do močového měchýře cévka a zůstává tam po celou dobu účinků ane­stetika, aby odváděla moč, protože medikace může potlačit nucení na moč. V jiných porodnicích se moč cévkuje intermitentně podle potřeby.

Při provádění epidurální analgezie se ženě potřou střední a dolní partie zad dez­infekčním roztokem a malá oblast okolí páteře je znecitlivěna injekcí místního ane­stetika. Dlouhou jehlou se pak pronikne do epidurálního prostoru páteřního ka­nálu, zatímco matka leží obvykle na levém boku, popřípadě sedí a naklání se přes stůl, aby zpevnila svou polohu, nebo se ohýbá přes manžela či jiného průvodce při po­rodu. Pacientka může při zavádění jehly pociťovat mírný tlak. Někdy lze pozoro­vat mírné mravenčení nebo okamžitou vystřelující bolest, když jehla pronikne na správné místo. Pak se jehla odstraní a na místě se ponechá tenký katétr (cévka). Cévka je připevněna k ženiným zádům, takže jí to neomezuje pohyb ze strany na stranu. Tri až pět minut po počáteční dávce ztrácejí děložní nervy citlivost a po deseti minutách začíná žena pociťovat plný účinek analgezie.

Aplikace anestetika otupí  nervy celé dolní části těla a významně zmírní bolest. Mnohé ženy zjišťují, že mohou při tomto znecitlivění dokonce účinněji tlačit. Pokud bude ovšem po medikaci tlačení nedosta­tečné, je prakticky vyloučené účinek zara­zit, aby žena opět měla plnou kontrolu nad celým procesem.

Medikaci lze pak bolestí v dolní polovině těla, která váni dovoluje být během porodu vzhůru a do­statečně čilá, abyste mohla pozdravit své dítě, hned jak se narodí).

Předtím, než se provádí epidurální analgezie, je zavedena nitrožilní infuze tekutiny, aby se předešlo problémům s níz­kým krevním tlakem, který bývá u někte­rých žen vedlejším účinkem tohoto znecitlivění. V některých porodnicích (podle zvyklostí) bývá buď bezprostředně před, nebo po provedení epidurální analgezie zavedena do močového měchýře cévka a zůstává tam po celou dobu účinků ane­stetika, aby odváděla moč, protože medikace může potlačit nucení na moč. V jiných porodnicích se moč cévkuje intermitentně podle potřeby.

Při provádění epidurální analgezie se ženě potřou střední a dolní partie zad dez­infekčním roztokem a malá oblast okolí páteře je znecitlivěna injekcí místního ane­stetika. Dlouhou jehlou se pak pronikne do epidurálního prostoru páteřního ka­nálu, zatímco matka leží obvykle na levém boku, popřípadě sedí a naklání se přes stůl, aby zpevnila svou polohu, nebo se ohýbá přes manžela či jiného průvodce při po­rodu. Pacientka může při zavádění jehly pociťovat mírný tlak. Někdy lze pozoro­vat mírné mravenčení nebo okamžitou vystřelující bolest, když jehla pronikne na správné místo. Pak se jehla odstraní a na místě se ponechá tenký katétr (cévka). Cévka je připevněna k ženiným zádům, takže jí to neomezuje pohyb ze strany na stranu. Tri až pět minut po počáteční dávce ztrácejí děložní nervy citlivost a po deseti minutách začíná žena pociťovat plný účinek analgezie.

Aplikace anestetika otupí nervy celé dolní části těla a významně zmírní bolest. Mnohé ženy zjišťují, že mohou při tomto znecitlivění dokonce účinněji tlačit. Pokud bude ovšem po medikaci tlačení nedosta­tečné, je prakticky vyloučené účinek zara­zit, aby žena opět měla plnou kontrolu nad celým procesem. Medikaci lze pak velmi snadno obnovit po porodu, ke znecitlivění pro šití natržené hráze, pokud k nim došlo.

Při epidurálním znecitlivění je pra­videlně sledován krevní tlak. Možnost náhlého poklesu tlaku je důvodem, proč se epidurální analgezie nepoužívá při komplikacích spojených s krváce­ním (jako je placenta nebo odtr­žení placenty), u závažné preeklampsie a eklampsie nebo při závažné poruše plodu. Spolu s nitrožilním podáváním tekutiny se někdy podávají léky proti i čin to vedlejším účinkům. Může také pomoci poloha matky na levém boku, kdy je děloha skloněna doleva. Protože bývá epidurální analgezie spojena se spomalením tepu dítěte, je obvykle vy­žadováno trvalé sledování plodu.

Mezi některé jiné, i když vzácné ved­lejší účinky epidurální analgezie patří třesavka, pocit ztráty citlivosti v jedné polovině těla (jako protiklad k úplnému vymizení bolestí) a poporodní bolesti hlavy. Tato analgezie také nemusí poskyt­nout úplnou úlevu od bolestí ženám, které mají bolesti v zádech (pokud je plod v zadní poloze a hlavičkou tlačí na matčina záda).

V minulosti se naznačovalo, že pou­žití epidurálního znecitlivění může zpo­malit nebo i zastavit postup porodních bolestí, zvyšovat nutnost císařského řezu, použití kleští nebo vakuového porodu. Ale současné studie prokázaly, že tomu tak není – epidurální analgezie zřejmě nezvyšuje pravděpodobnost chirurgic­kých zásahů. Celkově může být první porodní doba v epidurální analgezii o něco delší, protože po medikaci mohou být kontrakce málo vydatné. Ukáže-li se, že je nezbytné kontrakce posílit, je možné podat oxytocin, který kontrakce zrychlí a prohloubí.

Jiným dobrým způsobem je „prů­běžná“ epidurální analgezie, při níž se používají nižší dávky a jiná směs anestetik než při klasické epidurální analgezii.

Bolesti se zmírní, ale nesníží se motorické funkce, takže rodička může stejně dobře pociťovat kontrakce, může vstát a cho­dit, podle svého přání. Bohužel tento způsob analgezie vyžaduje dovednost velmi zkušeného anesteziologa a v sou­časné době není příliš rozšířen.

Rozhodnete-li se pro epidurální anal­gezii, dbejte na to, aby byla podána po začátku porodních bolestí, kdy bude hrdlo rozšířeno na 3 až 4 cm. Také požá­dejte, aby dávka anestetika nebyla tak vysoká, aby úplně vyřadila vaše pohybové funkce. Domluvte se eventuálně o prů­běžné epidurální analgezii, pokud se v zařízení vůbec používá.

Jiné typy místního znecitlivění.

Zne­citlivění stydkého nervu se příležitostně používá k uklidnění bolestí ve druhé době porodní a obvykle bývá rezervováno pro porod normální, vaginální cestou. Provádí se jehlou zavedenou do oblasti hráze nebo pochvy (zatímco matka leží na zádech s nohama ve třmenech). Znecit­livění snižuje pociťování bolesti v této oblasti, ale neovlivňuje děložní činnost. Je proto vhodné při použití porodních kleští nebo při vakuovém porodu a jeho účinky mohou odstranit bolest během epiziotomie (pokud jí bylo zapotřebí) a při šití. Tento místní způsob znecitlivění se vět­šinou užívá v kombinaci s petidinem nebo uklidňujícími léky – ataraktiky -, které samy o sobě poskytují relativně bez­pečnou úlevu od bolestí, když není k dis­pozici anesteziolog.

Spinální analgezie, nízká spindlní analgezie a tzv. sedlová analgezie (při po­rodu kleštěmi nebo u vakuové extrakce). Při aplikaci anestetika do tekutiny obklo­pující míchu rodička buď sedí, nebo leží na boku. Během účinku anestetika, který trvá hodinu až hodinu a půl, se může objevit nevolnost s návaly na zvracení nebo se zvracením.

Stejně jako při epidurálním znecitli­vění je zde riziko poklesu krevního tlaku.

Těmto komplikacím je možné předejít nebo je zastavit zvýšenou polohou dolních končetin, polohou na levém boku, nitrožilním podáním tekutin, a pokud je to nutné, i podáním léků. Pacientky po spi-nálním znecitlivění musejí – na rozdíl od pacientek po epidurálním znecitlivění -zůstat asi osm hodin ležet rovně na zádech. Některé také mohou mít v sou­vislosti s touto anestezií bolesti hlavy, které je možné léčit. Stejně jako epidurální se ani spinální anestezie nepoužívá, je-li zjištěna placenta praevia, odtržení pla­centy, preeklampsie nebo eklampsie či poškození plodu.

Analgetika.

Meperidin (pethidini hydrochloricum), známější pod jménem dolsin (v USA a některých jiných zemích častěji jako demerol), je jedním z nejpo­užívanějších léků proti bolesti v porod­nictví. Nejúčinnější je při nitrožilním podání (většinou vpichem do infúzního setu), takže lze jeho účinek přesně měřit. Podává se však i ve formě nitrosvalové in­jekce, obvykle do hýžďového svalu; dávku lze podle potřeby opakovat každé dvě až čtyři hodiny. Dolsin obvykle nenarušuje kontrakce a jejich účinky, i když při vět­ších dávkách mohou být kontrakce méně časté nebo slabší. Ve skutečnosti však spíše pomáhá normalizovat nepravidelné kon­trakce dělohy. Jako ostatní analgetika se i dolsin obvykle podává až tehdy, když je první doba porodní správně rozvinuta a lze bezpečně vyloučit nepravé porodní bolesti. Nemělo by to ovšem být později než dvě až tři hodiny před očekávaným vlastním porodem. Reakce rodiček na toto analgetikum a dosažený stupeň úlevy se může značně různit. Některé ženy mají pocit uvolnění a dokáží se lépe vypořádat s kontrakcemi. Jiné velmi těžko snášejí pocit otupělosti a mají pocit, že hůře zvlá­dají kontrakce. Mezi vedlejší příznaky se podle vnímavosti ženy mohou řadit i po­city nevolnosti s návaly na zvracení a zvra­cením, deprese a pokles krevního tlaku. Účinek, který bude mít dolsin na novo rozence, závisí na jeho celkové dávce ;i na tom, jak dlouho před porodem byl podán. Jestliže byla doba mezi podáním a porn dem příliš krátká, může být dítě spavé a neschopné sát. Méně často může dojít k útlumu dýchání a je nutné dodat kys­lík Také může být postižen srdeční tep, což může být zachyceno při zevním sledování plodu. Všechny účinky na plod jsou obvykle krátkodobé a lze je v případě nut­nosti úspěšně léčit. Dolsin může být také podán po porodu ke zmírnění bolestí při epiziotomii (nástřihu hráze), porodu pla­centy nebo po císařském řezu.

Podávání jiných léků proti boles­tem během první a druhé porodní doby.

Dále uvedené metody se použí­vají méně často než způsoby analgezie uvedené výše.Ataraktikaitrankvůliéry). Uklidňující prostředky. Tyto léky, například promethazin (prothazin), se někdy používají ke zklidnění a uvolnění nadměrně vystrašené rodičky, aby mohla účinněji spolupracovat při porodu. Stejně jako analgetika se i tento typ léků používá, když porodní bolesti správně postupují, ale dostatečně dlouho před vlastním porodem. Někdy se však tyto léky používají při časných porod­ních bolestech, pokud matčina úzkost brání v postupu porodu. Reakce žen na jejich účinek se značně liší. Některé lehkou ospalost vítají, jiné mají pocit, že jim vadí v sebekontrole. Skutečné rozdíly působí dávkování. Malá dávka může posloužit ke zmírnění úzkosti, aniž by porušila bdě­lost. Vetší dávka může být příčinou poně­kud smazané řeči a podání mezi vrcholy kontrakce znesnadní použití připravené porodní techniky. Ačkoli jsou rizika trankvilizéru pro plod i novorozence mini­mální, je pro vás i vašeho společníka dobré při porodu raději zkusit relaxační techniky bez pomoci léků (například masáž nebo hypnózu) dříve, než se sáhne po aplikaci těchto léků Celková anestezie. Kdysi nejoblíbe­nější úleva od bolestí, celková anestezie, při které pacientka rychle usíná, zůstává dnes vyhrazena téměř jedině pro život zachra­ňující chirurgické postupy, kdy nezbývá čas na provedení místního znecitlivění. Někdy bývá také použita při vybavování hlavičky při porodu pánevním koncem.

K uvedení do celkové anestezie se používá inhalačních přípravků – často spo­lečně s injekčními preparáty. Anestezii pro­vádí anesteziolog na porodním sále. Během příprav je matka vzhůru a během celého porodu (což je obvykle otázka minut) pak v bezvědomí. Když se probere, bývá poněkud obluzená, dezorientovaná a neklidná. Může mít také kašel, bolesti v krku (po intubační anestezii – viz níže) a zpomalenou činnost střev a močového měchýře. Dalším možným vedlejším účin­kem je dočasný pokles krevního tlaku.

Velkým problémem celkové aneste­zie je, že stejně jako matka je „uspán“ i plod. Toto nadměrné zklidnění může však být sníženo na nejmenší možnou míru použitím celkové anestezie co nej­blíže vlastnímu porodu. Tímto způsobem se může dítě narodit dříve, než k němu anestetická látka pronikne v takovém množství, aby mohla mít nějaký účinek. Je-li matce podán kyslík a je uložena v poloze na boku (obvykle na levém), může to rovněž pomoci získat kyslík pro dítě a snížit účinek použité látky na nejmenší možnou míru.

Ačkoli se kdysi ženám běžně říkalo, aby během porodních bolestí nic nejedly a při pokročilých bolestech omezily i tekutiny, aby se zabránilo případnému vdechnutí zvratků, pokud by bylo nezbytné sáhnout po celkové anestezii, v některých (většinou zahraničních) porodnicích a porodních centrech se již takový půst nevyžaduje. I když je riziko aspirace žaludečního obsahu velmi malé, vyžaduje se v našich porodnicích zásadně lačnění, protože i malé riziko zůstává rizi­kem. Pokud budete mít celkovou anestezii, bude vám do průdušnice zavedena ústy a hltanem trubice (endotracheální rourka), aby nedocházelo k ucpávání dol­ních dýchacích cest zapadlým jazykem a předešlo se vniknutí zvratků do plic. Pravděpodobně vám také budou bezpro­středně před provedením tohoto zákroku podána antacida (léky snižující žaludeční kyselost), aby při eventuální aspiraci (i když mimořádně vzácné) ztratila žalu­deční šťáva svoji agresivitu.

Doplňková a alternativní medicína.

Existuje stále větší výběr pro ty, kteří hle­dají způsob, jak zmírnit porodní bolesti jinou cestou než cestou klasické medi­cíny Tyto způsoby jsou zaměřeny na sní­žení vnímání bolesti bez použití léků. Jsou to dobré možnosti pro ženy, které dávají přednost nepoužívání léků během porodních bolestí a porodu nebo se zota­vují ze závislosti na alkoholu nebo drogách a neměly by užívat přípravky proti bolesti a uklidňující léky ovlivňující náladu.

Hypnóza. Ačkoli má mezi lidmi poně­kud špatnou pověst, poskytuje hypnóza v rukou kvalifikovaného odborníka legi­timní, medicínsky přijatelnou a často vysoce úspěšnou možnost, jak zmírnit bolest bez aplikace analgetik. Na klinické hypnóze není skutečně nic mysteriózního. Nepřivádí vás do tranzu nebo pod vliv nějaké druhé osoby. Neusínáte ani nejste omámená – jste jednoduše schopná rela­xovat a soustředit se na své vnitřní procesy. Velmi se to podobá stavu, kdy jste tak zau­jata dobrým televizním programem, že nevnímáte svého manžela, když se vás na něco ptá. Tak přirozený bývá po celou do­bu hypnotický stav.

Typ hypnózy používané při porodu používá sugesci a duševní sílu ke zvládání potíží při porodních bolestech a vlastním porodu. Úspěšná hypnóza má značný vliv, jehož výše závisí na individuálním stupni vnímavosti a typu použité hyp­nózy. Tím dokáže cokoli – od jednodu­chého zvýšení relaxace a pohody pacientky až k úplnému vyřazení uvědo­mování si bolesti.

Předpokládá se, že 15 procent po­pulace je k hypnóze vysoce vnímavých, 25 procent vysoce rezistentních a zbytek asi něco mezi tím. U nepatrného pro­centa prý může být bez pocitu bolesti proveden dokonce i císařský řez, ale pře­svědčivá dokumentace k tomu neexis­tuje. Kandidátky na úspěšnou hypnózu dávají většinou přednost určitému stup­ni izolace a dokážou udržet pozornost po dlouhou dobu.

Nácvik použití hypnózy při porodu by měl být prováděn profesionálem vyškoleným v této metodě. Vyhýbejte se všem, kteří nemají lékařské oprávnění, protože hypnóza může být zneužita. Můžete se také vytrénovat v autohypnóze nebo se můžete nechat do značné míry ovládat sugestivním jednáním pro­váděným během porodu lékařem. Ná­cvik autohypnózy by měl začínat týdny nebo měsíce před stanoveným datem porodu. Pokud se s ním začne již v prv­ních třech měsících těhotenství, může se dokonce použít ke zmírnění takových příznaků, jako je ranní nevolnost. Více o hypnóze.

„ TENS“ (transkutánníelektrická ner­vová stimulace). Tato metoda používá elektrod přiložených na kůži ke stimu­laci dělohy a hrdla nervovou cestou. Exi­stuje teorie, že tato stimulace brání jiným smyslovým informacím – například bolesti -, aby procházely v místech této dráhy. Intenzitu stimulace si kontroluje pacientka, která ji může během kon­trakce zvýšit a mezi kontrakcemi snížit. Přestože neexistuje vědecký důkaz, že je tato metoda snižování bolestí opravdu účinná, zdá se, že u některých žen docela dobře zabírá. V Americe bývá v někte­rých porodnicích k dispozici, a pokud byste ji měla k dispozici i vy, stojí za to vyzkoušet, bude-li účinkovat i na vás.

Akupunktura. Je už tisíce let užívaná v Číně a stále populárnější i ve vyspělých zemích livropy a Ameriky. Působí pravďepodobně stejným způsobem jako výše uvedená metoda, ale stimulace je prováděna ovládáním jehliček zabodnutých hluboko do kůže. Podle některých studií dokáže akupunktura podstatně snížil potřebu jiných způsobů úlevy od bolest í během porodních bolestí i během vlastního porodu.

Fyzikální léčba. Masáže, zahřívání, tlak a protitlak, prováděné profesionál ním zdravotníkem nebo milujícím man želem či přítelkyní (poučenými o tom, co je a co není během porodních bolestí bezpečné), často pomohou zmenšit vnímaní bolestí. V některých kurzech se pro vádí nácvik těchto technik.

Vodoléčba (hydroterapie) bývá rovněž velmi účinná a dokáže zmírnit bolest, a proto jsou již některé porodnice a porodní centra vybaveny pro tuto možnost.

Úprava rizikových faktorů pro zvý­šené vnímání bolesti. Mnoho psychic­kých i fyzických faktorů může u ženy ovlivnit vnímání bolestí. Úprava těchto činitelů může často zvýšit i pohodu při porodu.

Rozptýlení. Cokoli – sledování tele­vize, poslech hudby, meditace, provádění dechových cvičení -, co odvede vaši pozornost od bolestí, je může zmírnit. Stejný účinek má soustředění na určitou věc (ultrazvukový snímek vašeho dítěte, obrázek uklidňující krajiny, fotografie vašeho oblíbeného místa) nebo prová­dění vizualizačních cvičení (například představa, jak je dítě při kontrakcích jemně vytlačováno, připraveno opustit dělohu vzrušené a šťastné).